儿科病例讨论系统
1。疑难案例讨论系统：
1.1入院后五天内不能确诊的，须进行科内讨论；如果入院后八天内无法确诊，则必须组织全院讨论。
1.2疗效不理想病例讨论：主要病情无法控制的，科室内讨论应在五天内完成；主要病情无法控制的，应在八天内与全院讨论完成。
1.3门诊病例讨论：来我院3次仍不能明确诊断的，报告门诊部并组织相关科室讨论。
1.4危重病例讨论：危重患者必须在24小时内完成科室讨论；病情无法控制的，医疗部门应当组织全院会诊，医疗部门应当在24小时内组织院级讨论。 2.死亡案件讨论系统：
2.1 所有死亡病例一般在死亡后一周内讨论，特殊情况应及时讨论。尸检病例将在病理尸检结果出来后一周内进行讨论。
2.2死亡病例讨论情况应详细记录，包括入院过程、治疗过程、病情恶化原因、死亡原因、死亡时间等，如死因不明，请注明。讨论的目的是分析死亡原因并总结诊断和治疗过程的经验教训。
2.3死亡病例讨论由科室主任主持，医务人员及相关人员参加，必要时邀请医管部门人员参加。
2.4死亡病例属于传染病的，必须在法定时限内向医院防控部门和医务部门报告。一类传染病还必须向医院领导报告。
3。在讨论上述任何需要讨论的病例之前，经济住院医师都会收集完整的相关医疗信息。如有必要，将提前整理案例资料并提交给讨论参与者；讨论时，经管医师会简要介绍病史、病情及诊疗过程。 ;主治医师应详细分析病情，提出本次讨论的目的以及重点难点和疑点；参加讨论的人员应当充分发表对案件的意见和建议；最后，主持人总结并确定进一步的诊疗方案。讨论由管理医生记录和登记。
4。讨论记录由科室主任审核签字并记入病历，并在讨论记录簿中备份备查。
患者，女，2岁，因“咳嗽7天，发热3天，加重1天”入院。
孩子7天前感冒后出现咳嗽、流鼻涕。起初，他咳嗽了几声，没有痰。后来咳嗽逐渐加重，有痰。在当地医院诊断为“支气管炎”，治疗情况不明。 3天前开始发烧，体温在38-39℃之间波动。发热无明显规律性，无畏寒、畏寒、抽搐、呕吐、腹泻、皮疹、精神萎靡、食欲减退等症状。昨天，她体温升至40℃，经常咳嗽、气短、烦躁、不肯躺下、尿量减少。她从急诊科被送进医院。
患者为第一胎，足月自然出生，出生体重3.0公斤。他出生后就接受人工喂养。 7个月大时，他开始吃米糊和粥。他很挑食，不喜欢鸡蛋、鱼和肉。 7个月大时他独自坐着。 ，11个月有站立支撑和出牙，1岁和2个月独自行走，定期接种疫苗。平时易患呼吸道感染，经常感冒，曾有3次“肺炎”病史，否认喘息史，否认传染病史。
父母非近亲结婚，身体健康，否认有结核、肝炎等传染病史。
体检：T39.5℃，R62次/min，P186次/min，Wt9.5kg。发育正常，营养不良，警觉性差，烦躁。面色苍白，气短，鼻翼外展，三凹征明显，口唇紫绀。口腔粘膜光滑，已萌出12颗牙齿，两侧扁桃体肿胀、充血。颈部柔软，颈部可触及数个绿豆大小的淋巴结。质地柔软，有流动性，皮肤无黄疸、皮疹。胸廓无畸形，心率186次/分，心界不大，心前区无震颤，心律规则，心尖部第一心音低沉，无颤动。各瓣膜听诊区可听到杂音。两个肺部都充满小到中等的泡状声音。腹平软，肋骨下4cm处可触及肝脏，质地中等，边缘钝，肋骨下未触及脾脏，腹壁皮下脂肪厚度0.5cm，肠鸣音普通的。四肢、脊柱、肛门、外生殖器未见异常。神经系统检查未见异常。
辅助检查：血常规：WBC23.5×109/L、N 0.88、L 0.12、RBC3.2×1012/L、HB85g/L、MCV75fl、MCH25pg、MCHC0.28、PLT260×109/L。胸部X线检查：双肺纹理增厚，双下肺可见斑片状阴影。
问题：
1。这个案例有什么特点？
2。本例主要症状的病理生理特点是什么？
3。该病例的初步诊断及诊断依据是什么？
4。这种情况还需要做哪些检查才能确诊并进一步治疗呢？
5。这种情况需要紧急处理吗？怎么处理？
6。孩子反复呼吸道感染是什么原因？
（1）疑难病例讨论系统
1。参加范围根据患者病情确定。病例讨论可以由本科生院系、相关科室或院内进行。
2。涉及多个部门参加的讨论，应当在会前通知相关人员，商定时间和地点，参加人员应当按时出席。主治医师应准备病历及相关材料。
3。由科室主任或医技科室专人主持，科室各级医生（包括本科进修医生、实习医生）均应参加。主治医师汇报病史，上级医师补充说明，明确讨论需要解决的问题。讨论应将中医内容作为重点之一。
4。主治医生将每位专家的讨论记录在《疑难病例讨论本》中。主持人根据讨论意见，总结诊断、治疗指南和必要的检查。记录的材料经过整理并纳入病历。里面。
5。各级医生认真落实讨论咨询的意见。
(2) 术前讨论系统
术前讨论是关于即将接受的手术系统
治疗病例的一种咨询形式。实行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保证患者手术安全。通过讨论对某一病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、手术技巧、手术过程中可能遇到的特殊情况或手术技巧的改变、手术并发症等，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病案内容，积累治疗疑难复杂病例的经验，提高诊疗水平。
1。术前讨论形式
所有在医院接受手术治疗的患者都必须经过术前讨论。术前讨论分为医疗团队术前讨论、全科术前讨论和院内术前讨论。
(1)医疗团队内术前讨论是指病情稳定、手术难度不大的患者
一、二次手术均由医疗组长主持。医疗团队所有医生参与术前讨论，并将术前讨论详细记录在病历记录中。
（2）全科术前讨论由医疗组组长提议，由科室主任、副主任或主任指定的主任医师主持。案例选择：
a。 3级或以上手术必须与全科医生讨论；
b、
一级、二级手术，但病情较复杂，预计术后并发症风险较高； C。是科室开展的新手术项目，或很少进行且预后难以确定的手术； d.探查手术以确定病变性质或可能改变手术方法的手术； e.患者全身状况较差的手术，或涉及多脏器疾病的手术； F。决定是否需要外部专家的手术；
g。科室罕见或罕见疾病的手术； H。具有教学和科研意义的外科手术；
i。一些特殊患者因社会需要需要进行术前讨论。
(3)院内术前讨论是指需要2个或2个以上学科共同参与才能完成手术治疗的病例。由医学科主办，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
2。完成术前讨论的时限
（1）团队和综合科室的术前讨论至少应在患者手术前1天完成。具体时间由医疗团队和科室确定。它通常在晨会之后进行。
（2）术前2天一般应进行多科室术前讨论。
3。术前讨论流程（一）术前组内讨论
a。主治医师准备术前讨论材料，包括填写病历、填写病程记录直至就诊当天，以及将各种辅助检查报告表放入病历中。
b。主治医生报告病例，简要报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、集体诊断、拟定的麻醉方法和手术名称。
c。主治医师提出手术方案、术前准备、术中术后可能出现的并发症及治疗措施。 d.带领教授（医疗组长）总结确定完整的手术方案。 e.主治医生将术前咨询的详细信息记录在病历中。 （二）全科术前讨论
a。参加人员：科室全体医生。特殊情况，邀请麻醉师参加；必要时邀请医务部或分管医疗的副院长参加。
b。主治医生应准确、简洁地准备信息并报告病历。如需体检，须提前通知患者。手法要轻柔准确，步骤要清晰明确。可准备必要的检查工具。也可以采用多媒体形式、口头演示。
c。主治医师和带头教授指出了本次手术的难点和需要解决的问题。 d.讨论内容包括：进一步明确诊断、手术指征、手术方法、麻醉方法、手术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时与类似手术交流经验。会诊意见由主治医师记录整理，经上级医师审核批准，并记录在术前总结和病程记录中。
e。其他组医师应发表意见，其中至少有两名副教授以上发言。
f。主任或主任指定的主持人对发言进行总结，并针对会诊病例提出个性化的手术方案。 G。主治医师将讨论内容整理并请上级医师审阅，并准确、详细地记录在病历记录和“术前总结”中。同时，将部门内部的讨论情况简单记录在《术前讨论记录本》。
h。经过科室内术前讨论，同意进行手术的，由科室主任在《术前总结》批准栏内签字，科室共同承担手术风险；如果部门不同意手术，部门主任将不会到场。如果术前总结批准后医疗团队实施手术后发生医疗纠纷或医疗事故，科室不承担风险，但医疗团队承担风险。若系主任因故不能参加术前会诊，则由系主任指定的教授主持并代为签字。
i。当急诊患者需要在夜间或节假日进行手术时，由值班副主任医师以上人员主持急诊术前讨论，明确手术目的、术中、术后可能出现的并发症以及应采取的对策，并在必要时寻求医疗建议。班组长或部门主管参与操作。
(3) 医院术前讨论
a。多科室术前讨论是院内会诊的一种形式。主治科室提前3天向医务部提出住院会诊书面申请。医务科通知相关科室副主任医师以上参加术前讨论。 。
b。参加人员：提出讨论的科室主任主持，患者所在医疗组全体医生、护士长，相关科室副主任医师以上医师，所在科室副主任医师以上麻醉医师麻醉科。邀请科室其他医疗组的医师参加讨论。
c。主治医师报告病例，主治医师补充，主治教授提出目前诊疗中的难点和诊疗意见。相关科室医生就受试者情况发表意见，明确本学科术前需要解决的问题和措施，以及术后可能出现的并发症及相关解决方案。与会各方应基本达成共识。主治医师将各科的意见记录在病程记录中，并请上级医师审核并签字。同时，临床状态也被简要记录在《术前讨论记录本》中。
d。当急诊手术涉及多个科室时，首诊科室会请相关科室会诊，必要时请总值班或医技科室协调。
4。解释病人病情有问题
（1）术前讨论后，主治医师以上人员应向家属说明病情。 （二）病情说明必须详细、准确、全面、真实，措辞恰当。手术过程中讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案必须向家属解释，以取得他们的理解。
（3）家属对术前讨论有异议或其他要求的，必须及时向上级医生报告，并及时沟通解决。
（4）术前讨论和解释后，如有必要，应将解释问题写在纸上，并取得家属病情知情同意书的签字。
(3)死亡案件讨论系统
1。讨论时间限制
（1）一般情况下，尸检会在患者死亡后1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死案件）应及时讨论形成初步意见，并动员家属进行尸检。所有同意尸检的家属必须在尸检志愿者表上签名并保留在病历中。尸检案件应在收到尸检报告后一周内进行讨论。
(2) 在所有死亡病例中，医生应询问死者家属是否同意尸检。不同意尸检的，死者亲属应当在病历首页“是否同意尸检”栏签名。
2。参加者
（1）一般死亡案件由科室主任主持，科室全体人员参与。必要时请医疗部门派人参加； （二）疑难病例或争议病例由科室主任主持，全体科室医生及相关人员参加，医技人员、护理人员参加。特殊情况请医疗部门派人参加。
3。讨论内容
讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗、抢救是否适当以及吸取的教训。
4。讨论程序
(1)主治医师报告病例情况，包括：入院情况、诊疗方案、病情演变、抢救过程等。
（2）主治医师及医疗组长入院后补充诊治，分析死因。 （3）其他医生对死亡病例发表意见。 （4）部门主任总结讨论意见。
5。讨论内容简要记录于《死亡病例讨论本》。详细内容由主治医师整理，以《死亡病例讨论记录》的形式置于病历中。主治医师、医疗组组长或科室主任将及时审核讨论情况。
阅读签名并归档。
黄：报告病史，提出讨论目的、发热原因、进一步检查和治疗。
Lu：败血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者诊断明确。患者心包引流液减少，脓液比以前稀薄。常规血液检查显示血液图像有所改善。血培养、心包积液培养、痰培养均显示金黄色葡萄球菌。药敏结果显示万古霉素为敏感药物。抗生素选择正确、有效。仍有发热，考虑疗程不够，继续原有抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养和痰培养，根据情况及时调整抗生素关于文化成果。
吴：金黄色葡萄球菌患者，合并败血症、化脓性心包炎。化脓性心包炎是一种死亡率较高的严重并发症。发现大量心包积液后立即进行心包导管引流，治疗及时有效。患者每天的心包引流液约为200-400ml。引流液粘稠，持续1周以上。考虑引流不完全，警惕包裹性脓胸和间隔脓肿的可能性。建议进行心包切开、引流和充分冲洗。但我院缺乏相关专科（心脏外科）。建议向上级医院专家会诊，必要时转院治疗。您：一位中年糖尿病患者，目前患有金黄色葡萄球菌肺炎、败血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎。基础疾病是高血压、糖尿病，诊断明确。综合血培养、心包引流液培养、痰培养结果，使用万古霉素抗感染是正确的、积极的。在患者目前发烧高峰未超过之前，考虑有其他感染，如厌氧菌、革兰氏阴性杆菌等，同意加用泰能联合抗感染。患者感染严重，病程长。根据血常规复查，认为治疗有效，继续原有抗生素抗感染。如果发烧持续且发烧高峰仍然较高，建议补充抗真菌药物。营养支持对于此类患者非常重要，应尽可能补充丙种球蛋白和人白蛋白。化脓性心包炎发病罕见，缺乏经验。建议咨询具有心脏外科的上级医院专家。
贝：我同意主治医生目前的诊断和治疗，治疗是及时、正确的。患者感染严重，仍反复发烧。考虑混合感染，支持万古霉素与泰能联合为广谱、强效抗病原菌。患者身体一般情况较差，应警惕尿路感染、菌群失调的可能。如果双抗生素足部治疗一个疗程后仍然发烧，请考虑真菌感染，并根据需要使用抗真菌药物。床边胸部X光检查显示肺内感染增加，右肺出现白斑。注意脓胸的可能，建议进一步胸部CT检查。心影扩大，与之前相比无明显改善。考虑到心包引流不完全，建议寻求手术治疗。会诊考虑是否进行心包切开引流术。对于脓肿病变，引流是最重要的。
霍：一位患有糖尿病、高血压的中年患者出现金黄色葡萄球菌肺炎，并发败血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血症、电解质紊乱。诊断很明确。从血培养、心包引流液培养、痰培养结果反馈，万古霉素为敏感药物，治疗及时有效。然而，胸部X光检查显示肺部病变增加，并且仍然发烧。考虑混合感染和心包脓胸。有关的。因此加用泰能联合抗感染治疗。多次采集血培养、心包引流液培养、痰培养的说明。应根据痰培养结果及时调整抗生素。联系检验科细菌室工作人员。如果心包引流液和血培养中有多种致病菌生长，应及时调整抗生素。全部进行了培养，胸部CT得到改善。患者的心包引流液虽然比以前少了，但仍然丰富且粘稠。无论是否存在包裹性脓胸或间室脓肿，建议咨询心外科指导是否进行心包切开引流术。患者病情危重，有致命并发症，预后较差。嘱患者再次向家属说明病情及预后，必要时转至其他医院治疗。
杜：同意目前的诊断。金黄色葡萄球菌肺炎患者早期会形成肺脓肿，早期可能会出现空洞。对于肺内脓肿，应注意对侧卧位，以利引流。患者肺部干罗音减少，血液状况改善。万古霉素和泰诺可有效抗感染。化脓性心包炎引流最重要，其次是抗感染。如果引流不顺畅，建议手术治疗并留置粗管。患者患有中毒性心肌炎。心力衰竭发作时，建议使用减轻心脏负荷的药物，并添加果糖和曲美他嗪滋养心肌细胞。
【病例讨论】产科麻醉-妊娠高血压、HELLP、死产
可乐雪碧
1F
案例
女，36岁，2009年5月24日下午4时30分入院，主要原因：停经35周加2天，血小板减少3个月，血小板减少1周。水肿加重，皮肤发黄1周，血压升高1天。
现病史：正常月经是3-4/28-30天，末次月经是2008年9月20日。绝经后50天尿妊娠试验呈阳性，怀孕期间没有定期进行妊娠检查，3个月前因间歇刷牙轻微出血去医院就诊。在当地医院检查发现血小板减少。初步诊断：
1。怀孕期间贫血；
2。对于特发性血小板减少性紫癜，口服叶酸+VB12。 1个月前，双下肢出现水肿，全身逐渐加重，休息后不见好转。一周前，水肿加重，伴有厌食、恶心、呕吐、乏力、全身皮肤发黄、自觉眩晕等症状，但未给予治疗。今天在另一家医院产前检查时，因考虑“妊娠期高血压疾病-重度子痫前期，排除HELLP综合征”转至我院。
身体健康，2005年生下一名女婴。
体检：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：160/100mmHg，一般情况尚可，轻度贫血，皮肤巩膜轻度黄疸，右A前臂可见3cm×2cm瘀斑，全身浅表淋巴结未见异常肿大，双肺为（-）。腹部膨隆，呈蛙腹状，呈阳性移动性浊音，腹壁凹陷性水肿，双下肢水肿4+。
入院后血常规（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L。其余项目正常；尿常规：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量测定：26.3%（75-135%），D-二聚体含量测定：1040ug/L，其余项目正常；进行了肝功能检查（由于条件限制，无法检查所有生化项目）：GPT：982u/L，总胆汁：52.51mmol/L，直胆汁：33.7mmol/L；间质胆汁：18.81 mmol/L，急诊生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171umol/L。腹部彩超：腹腔积液（最大深度3.2cm）、双肾损害（双肾肿大、双肾积水）、死产。
入院诊断
1。妊娠期高血压疾病——重度子痫前期；
2。 HELLP综合症；
3。浆膜腔积液；
4、G2P1G35W +2;
5。宫内死胎；
6。特发性血小板减少性紫癜。
讨论
HELLP综合症发病突然且病情危重，需要立即终止妊娠以消除病因，
1。术前如何尽快调整患者的病情？手术前需要进行哪些检查？ 2.本病例为死产。如果是活胎，从母婴安全角度如何选择麻醉方式？和方法。 3. 麻醉如何管理？ 1) 需要什么测试方法？
2）如何保护肝肾功能，维持血流动力学稳定？
3）如何控制补液量和种类以满足需要并预防肺水肿的发生？
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2011-07-29回复
易通
2F
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HELLP 综合征是一种妊娠并发症，其特征是“溶血、肝酶升高和血小板低”。在疾病的早期阶段经常被误诊。许多学者认为HELLP综合征是子痫前期的一种，但实际上它是另一种疾病。其发病机制尚不清楚。据报道，HELLP综合征的发病率和死亡率高达25%，因此早期诊断非常重要。血小板减少症是HELLP综合征的可靠诊断指标。 D-二聚体检测可以帮助确定先兆子痫患者是否患有HELLP综合征。主要治疗是支持治疗，包括预防子痫和控制高血压患者的血压。未足月妊娠者应保守治疗，足月妊娠者应终止妊娠。有些患者需要输血；使用皮质类固醇具有良好的效果。血浆透析疗法可用于治疗较为罕见的难治性 HELLP 综合征。
1982年，“溶血、肝酶升高和血小板减少”的缩写被缩写为HELLP，代表HELLP综合征。该综合征以前被认为是子痫前期的表现，但它可以单独发生或与先兆子痫一起发生。妊娠期高血压疾病、先兆子痫和HELLP综合征是相关疾病，并且具有相似的临床症状。由于HELLP综合征的发病率和死亡率较高，围产期保健医生应熟悉该病，以利于早期诊断。
病因及发病机制
HELLP 综合征的发病机制尚不清楚。多系统疾病与血管张力异常、血管痉挛和凝血异常有关。目前，尚无公认的促进这种疾病发展的因素。 HELLP综合征是某些损伤导致微血管内皮损伤和血小板活化的最终表现。血小板活化后，血栓素A和5-羟色胺被清除，导致血管痉挛，血小板聚集聚集，进一步造成血管内皮损伤。这会引发一系列反应，只有在终止妊娠时才会停止。
HELLP综合征中的溶血是微血管溶血性贫血的一种。红细胞在穿过存在内皮损伤和纤维蛋白沉积的小血管时会破碎。外周血涂片可见球形红细胞、片状红细胞、三角细胞和刺状细胞。肝酶升高可能是由于纤维蛋白沉积在肝窦中，导致肝血流受阻所致。肝血流中断可导致门静脉周围组织坏死，严重时可发生肝内出血，导致肝包膜下血肿、肝消耗性疾病和血小板破坏。
虽然有学者推测HELLP综合征的主要发病机制是DIC，但大多数患者并不表现出凝血功能异常。发生 DIC 的 HELLP 综合征患者通常病情进展迅速。所有 HELLP 综合征患者都可能存在潜在的凝血异常，但这些异常通常不易被发现。
流行病学和危险因素
HELLP综合征的发生率占妊娠总数的0.2-0.6%，而先兆子痫的发生率则占5-7%。 HELLP 综合征发生于 4-12% 的先兆子痫和子痫患者。如果没有先兆子痫，HELLP 综合征很难早期诊断。 HELLP 综合征的危险因素与先兆子痫的危险因素不同。请参阅表 1。HELLP 综合征先兆子痫
初产妇女 多产妇女
分娩年龄 > 25 岁。分娩时年龄45岁。白种人更有可能有先兆子痫家族史、缺乏基本的产前护理、糖尿病、慢性高血压和多胎妊娠，尽管 11% 的患者孕龄低于 27 周。但HELLP综合征常见于妊娠晚期。 64% 的患者发生在分娩前，31% 的患者发生在分娩后。发病高峰期为产后48小时，但临床症状和体征可能要到产后7天才会出现。
临床表现
当患者主诉症状不典型时，医生很难及早诊断。约90%的患者感到全身不适，65%有上腹痛，30%有恶心呕吐，31%有头痛。由于HELLP综合征早期诊断的重要性，任何在妊娠后期出现身体不适或出现类似病毒感染症状的孕妇都应进行常规血液检查和肝功能检查。
HELLP综合征患者的实验室检查结果可能正常，但90%的HELLP综合征患者会出现右上腹部肌肉紧张。因为30%的正常孕妇会出现下肢水肿，所以水肿并不是有效的体征症状。 HELLP 综合征患者可能会出现轻度至中度高血压和蛋白尿。本病的鉴别诊断包括妊娠并发急性脂肪肝、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征等。
由于临床表现不同，HELLP综合征的诊断通常从症状出现起延迟8天。大多数患者最初被误诊为其他疾病，如胆囊炎、食管炎、胃炎、肝炎、特发性血小板减少症等。在对 HELLP 综合征患者的回顾性检查中，14 名患者中只有 2 名的初步诊断是正确的。
诊断测试
HELLP综合征的三大特征是溶血、肝酶升高和血小板减少。 HCT 的变化通常最后出现。当HCT正常且血清触珠蛋白降低时，表明存在溶血。一般血清转氨酶中度升高，可达4000U/L。血小板计数最低可达6x109/L以下。当血小板计数低于150x109时应引起注意。除非发生 DIC，否则凝血酶原时间 (PT)、部分凝血酶时间和纤维蛋白原量均在正常范围内。如果患者血清纤维蛋白原低于300mg/dl（3g/L），即可认为已发生DIC。如果其他实验室检查指标出现异常，则更有利于DIC的诊断。
蛋白尿和尿酸浓度升高是先兆子痫的诊断指标，而不是 HELLP 综合征。血小板是HELLP综合征的最佳诊断指标。因此，产前血小板下降的孕妇应排除HELLP综合征。最近有报道称，D-二聚体检测阳性的子痫前期患者应高度怀疑HELLP综合征，因为D-二聚体是早期轻度凝血障碍的特异性指标，且D-二聚体出现早于凝血功能表现异常。 。
分类 HELLP综合征有两种分类方法。一是根据临床表现。出现溶血、肝酶升高、血小板减少中的一种或两种者为部分HELLP综合征，同时具有这三种症状者为完全HELLP综合征。完全 HELLP 综合征比部分 HELLP 综合征更容易发生 DIC。完全HELLP综合征应在48小时内终止妊娠，部分HELLP综合征可保守治疗。
另一种方法是根据血小板数量分类，I级：血小板小于50x109/L；二级：(50-100)x109/L； Ⅲ级：(100-150)x109/L。 I级HELLP综合征患者的发病率和死亡率高于II-III级HELLP综合征患者。
治疗
HELLP综合征，最好的监测指标是乳酸脱氢酶（LDH）和血小板。实验室检查异常通常出现在产后，在产后 24-48 小时达到高峰。 LDH的反弹表明病情正在好转，血小板开始恢复正常。血小板与并发出血有关。当血小板<40x109>
早期诊断和及时治疗可以改善母婴预后。过去，人们认为一旦诊断出HELLP综合征，就应该立即终止妊娠。最近有报道称保守治疗不会增加发病率和死亡率。应根据产妇年龄及母婴情况制定治疗方案。
如果血压低于160/110mmHg且肝酶升高与右上腹疼痛无关，可以给予保守治疗。一项研究发现，孕龄小于32周的患者进行保守治疗（休息、液体和密切观察）可以使妊娠平均延长15天，且不会增加复发率。对于胎儿来说，延长妊娠时间可以缩短出生后在新生儿ICU的时间，减少坏死性小肠结肠炎和呼吸窘迫综合征的发生。保守治疗的患者应安置在设有新生儿 ICU 和围产期专家的护理病房。
过去，HELLP综合征患者通常通过剖腹产终止妊娠。目前认为，重症、DIC或胎龄<30周者应行剖宫产终止妊娠。轻中度HELLP综合征患者，病情稳定、宫颈状况良好、孕周大于32周的，可以尝试阴道分娩。
HELLP 综合征应常规使用激素治疗。产前大剂量地塞米松10mg，静脉注射1/12小时，可有效改善HELLP综合征相关实验室异常指标，延长妊娠，帮助患者改善，促进胎肺成熟。产前类固醇激素治疗不能改善产后实验室检查指标，但产后继续使用类固醇可以促进实验室指标恢复正常。如果血小板小于100x109/L，应继续皮质类固醇治疗，直至肝功能恢复正常且血小板大于100x109/L。
无论高血压如何，都应预防性使用硫酸镁来预防子痫。首先给予初始剂量 4-6 克 20% 硫酸镁，然后每小时 2 克。剂量根据尿量和镁离子浓度确定。注意检查是否有硫酸镁中毒症状。若出现镁离子中毒，可静脉滴注10%葡萄糖酸钙10～20ml解毒。
如果血压持续超过160/110mmHg，无论是否使用硫酸镁，都应进行降压治疗。这样可以减少患者脑出血、胎盘早剥、子痫的发生率。目的是维持舒张压在90-100mmHg。最常用的抗高血压药物是肼屈嗪，静脉注射2.5-5毫克/15-20分钟（首剂5毫克），直至血压得到理想控制。拉贝洛尔和硝苯地平可有效降低血压。硝苯地平与硫酸镁有协同作用，合用时应加强监测。利尿剂可减少胎盘血流量，因此不能用于降低 HELLP 综合征患者的血压。高血压危象患者可继续给予硝酸甘油或硝普钠。
大约 38-93% 的患者接受输血。血小板大于 40x109/L 的患者发生出血的可能性较小。一般来说，除非血小板下降到20x109/L，否则患者不需要输血。剖宫产患者血小板计数低于50×109/L时应接受输血。分娩时预防性输注血小板并不能降低产后出血的发生率，也不能促进血小板恢复正常。发生 DIC 的患者应输注新鲜冰冻血浆和红细胞。
实验室检查指标异常通常出现在产后，并在产后3-4天开始恢复正常。对于实验室检测指标严重异常（如血小板低于30×109/L、肝酶持续升高）且需要反复输血的患者，产后72小时内维持HCT者，可采用血浆置换疗法，以提高这些患者的血小板。 、肝酶下降。
麻醉注意事项
静脉麻醉和局部麻醉可以减轻疼痛，但不是最好的镇痛方法。对于硬膜外麻醉，人们的看法各不相同。如果能够成功进行，它可能不是另一种麻醉方法。对于血小板大于100x109/L且凝血功能和出血时间正常的患者，插入硬膜外导管一般是安全的。当局部麻醉不安全时，全身麻醉是一种选择。
并发症
HELLP 综合征的死亡率约为 1.1%。 1-25%的患者会出现严重并发症：DIC、胎盘早剥、ARDS、肝肾功能衰竭、肺水肿、包膜下血肿、肝破裂等。有些患者需要输血。胎儿发病率和死亡率为10-60%，主要取决于病情的严重程度。受HELLP综合征影响，胎儿容易出现宫内生长迟缓和呼吸窘迫综合征。
预后
HELLP综合征患者应进行随访；在随后的妊娠中发生 HELLP 综合征的可能性为 19-22%。下次怀孕时有 43% 的机会患上子痫前期。根据血小板分类，I级HELLP综合征的复发率最高，而第三级HELLP综合征的风险通常会大大降低。患者康复后口服避孕药是安全的。早期非典型子痫前期或 HELLP 综合征患者应筛查抗心磷脂抗体。
关于使用阿司匹林与钙制剂预防先兆子痫的争论不一。目前尚无阿司匹林和钙制剂治疗HELLP综合征的研究。尽管据报道阿司匹林对早期严重先兆子痫有效，但缺乏大型、双盲、随机、对照试验来证实这一点。在最近的大型研究中，阿司匹林并没有降低孕妇先兆子痫的发生率或围产期妊娠并发症的发生率。同样，一些研究表明，钙补充剂可以有效预防高危孕妇的先兆子痫。然而，最近的一项大型多中心研究发现，怀孕期间使用钙补充剂并不能预防先兆子痫，也没有围产期危害。 2011-07-29 回复
明天出发
3F
今天我们收治了一位妊娠期急性脂肪肝AFLP患者。我们将回顾几种常见妊娠期肝病的临床特点。
1。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的发病率为孕妇的1/13000。一般发生在怀孕第36周，但也有发生在怀孕第28周的时候。 70%的患者最初会出现恶心和呕吐，大多数可能会出现上腹部疼痛或厌食。黄疸常在上述症状出现后1-2周出现。如果不积极治疗，可能会出现严重肝炎、肾功能衰竭、胰腺炎、癫痫发作、DIC、子宫出血、昏迷甚至死亡。 AFLP 的特点是黄疸、肝性脑病和先兆子痫的体征（50% 的患者有先兆子痫）。实验室检查显示白细胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高胆红素血症、低血糖、低白蛋白，75%的患者有DIC。影像学检查可发现肝脏脂肪浸润。发生 AFLP 时应终止妊娠。有些人主张在症状轻微时进行期待疗法。然而，大多数患者的病情会迅速恶化，危及孕妇和胎儿的生命。产后1-2天病情可能会继续恶化，然后逐渐恢复。
今天收治的患者也是一位先兆子痫患者。产前她有黄疸，肝功能异常。产后病情迅速恶化，黄疸进行性加重，凝血功能异常和低血糖，并伴有肾功能障碍。进房后进行损伤无尿、保肝肾替代（CRRT）治疗，并为明天肝脏B超检查做准备。
2。 HELLP（溶血、肝酶升高和低血小板综合征）该综合征是严重先兆子痫的并发症。所有孕妇的发病率为0.1%～0.6%，重度子痫前期患者的发病率为4%～12%。 70%的患者出现在妊娠第27至36周，30%的患者出现在产后期。主要表现为溶血性贫血和血清乳酸脱氢酶浓度增高；血清转氨酶升高和血小板减少（<10×103/L）。这种疾病的死亡率为1-3%。主要并发症有DIC、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、肺水肿等。胎儿死亡率为10%-60%。孕妇所生的婴儿也可能出现血小板减少症。随后妊娠中该病的复发率为3%-27%。HELLP 综合征的治疗方法是分娩。如果妊娠后期出现轻度子痫前期，可以进行期待治疗以确保胎儿肺部发育。添加皮质类固醇可以促进胎儿肺部发育。产后72小时仍有持续性血小板减少和器官功能障碍的患者可以接受血浆去除治疗。
AFLP 与 HELLP 综合征有共同特征，即血清转氨酶和血清胆红素升高、出血和肾功能衰竭。临床特征和实验室检查结果有很多相似之处，治疗原则也很相似（尽快终止妊娠）。 HELLP综合征是妊娠高血压综合征的一种并发症，会发展到更严重的阶段。因此，有人认为AFLP与妊娠高血压有内在联系。鉴别：大多数HELLP综合征患者没有低血糖症状。这不仅是 HELLP 综合征和 AFLP 之间非常重要的区分点，而且低血糖本身也表明肝功能衰竭和可怕的预后。另外，HELLP综合征中仅PLT降低，其他凝血指标无明显异常，转氨酶更显着升高，溶血指标阳性。
3。妊娠期肝内胆汁淤积性ICP多发生于妊娠晚期，其发病机制尚不清楚。主要症状是瘙痒，夜间尤为严重。 20%～60%的患者会出现黄疸，呈现阻塞性黄疸的典型特征。患者一般没有全身症状，产后很快痊愈。这种疾病在有个人和家族病史的人中更为常见。在使用口服避孕药出现胆汁淤积的人群中也更常见。血清胆红素浓度升高，但很少超过103umol/L，碱性磷酸盐升高至正常值的4倍，丙氨酸转氨酶一般为正常值的2-10倍。肝内胆汁淤积时血清总胆汁酸也可能升高 10-100 倍。肝内胆汁淤积可导致早产和死产。产后出血是由于维生素K吸收减少引起的，初步治疗是使用镇静剂和止痒药物来改善瘙痒症状。熊去氧胆酸有一定作用。唯一有效的方法是分娩，可以在胎肺成熟时提前终止妊娠，多数情况在38周，少数在36周。母亲唯一的长期后遗症是患胆结石的风险略有增加。
ICP 和 AFLP 相位识别：
1。 ICP的首发症状是瘙痒，持续存在，白天较轻，夜间较重，可伴有疲劳、恶心、呕吐、食欲不振和脂肪泻。
2。黄疸：20%-50%的患者可能在瘙痒数天至数周内出现轻度黄疸。在某些情况下，黄疸和瘙痒同时出现，并伴有颜色加深的尿液，并在产后几天内消退。
3。血清胆汁酸升高是ICP的具体证据。在瘙痒或转氨酶升高前几周，血清胆汁酸升高。
4。肝功能检查：AST、ALT轻度至中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清胆红素轻度至重度升高，很少超过85.5umol/L。其中，直接胆红素占50%以上； ICP 患者的碱性磷酸酶有不同程度的升高。
5。 ICP患者脂溶性维生素K吸收减少，导致凝血功能异常、产后出血、糖脂代谢紊乱。
6。 ICP患者没有发热、急性上腹痛等肝炎的一般表现。如果患者出现严重呕吐、精神症状或高血压，应考虑 AFLP。
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